Bij hartfalenpatiënten treden vaak trombo-embolische events op. Een recente post-hocanalyse van de COMMANDER HF-trial wijst erop dat een lage dosis rivaroxaban het risico op dergelijke events kan verminderen. Deze bevindingen vormen een verklaring voor de onlangs in NEJM gepubliceerde neutrale resultaten, omdat het primaire eindpunt voornamelijk werd gedreven door hartfalen-events, die niet gemedieerd worden door trombine en daardoor niet vatbaar zijn voor de behandeling met rivaroxaban. Freek Verheugt (OLVG, Amsterdam) gaf een reactie op deze studieresultaten.   Activatie van de stollingscascade zou kunnen bijdragen aan de progressie van hartfalen door het induceren van inflammatie, endotheeldisfunctie en trombose. Eerdere prospectieve studies toonden echter geen voordelen van warfarine voor patiënten met systolisch hartfalen. In tegenstelling tot warfarine is rivaroxaban direct gericht tegen de trombinevorming. Een lage dosis rivaroxaban, gegeven naast antiplaatjestherapie, resulteert in een afgenomen cardiovasculaire mortaliteit en minder hartinfarcten en beroertes, zo is gevonden in de ATLAS ACS 2 TIMI 51 en COMPASS-studies. In deze twee trials participeerden onder andere hartfalenpatiënten.   NEJM-publicatie Begin oktober verscheen in NEJM een publicatie van de COMMANDER HF-studie, die toonde dat rivaroxaban bij patiënten met chronisch hartfalen, coronarialijden en sinusritme niet resulteerde in een significante afname van de all-cause mortaliteit en het risico op beroertes en hartinfarcten. Dit wijst erop dat trombine-gemedieerde events niet de belangrijkste aanjager van de uitkomsten van hoogrisico-hartfalenpatiënten zijn. Desondanks traden in de COMMANDER HF-trial veel atherotrombotische events op. Daarom is geëvalueerd of een lage dosis rivaroxaban het optreden van deze events kon verminderen.   Minder events In de COMMANDER HF-studie werden zo’n vijfduizend patiënten met chronisch hartfalen, een linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF) van ≤ 40%, coronarialijden en een verhoogde plasma-natriuretische peptidespiegel, maar zonder atriumfibrilleren geïncludeerd. Na een episode van verslechtering van hartfalen kregen ze, naast de standaardzorg, willekeurig rivaroxaban 2,5 mg tweemaal daags of placebo.   Tijdens de mediane follow-upperiode van 21,1 maanden traden 718 trombo-embolische events op, waaronder (niet-)fatale hartinfarcten en niet-hemorragische beroertes, plotse dood, symptomatische longembolie en diepe veneuze trombose. Bij behandeling met rivaroxaban was het aantal eerste events significant lager dan in de placebogroep (15,5 vs. 13,1%; hazard ratio 0,83; p = 0,013). Dat effect was voornamelijk toe te schrijven aan een significante afname van het aantal niet-fatale hartinfarcten (HR 0,70; p = 0,026) en niet-fatale niet-hemorragische beroertes (HR 0,59; p = 0,017).   Conclusies Trombo-embolische events waren niet een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de COMMANDER HF-studie, maar traden wel vaak op tijdens de follow-upperiode. De huidige post-hocanalyse toonde dat een lage dosis rivaroxaban bij hoogrisico-hartfalenpatiënten leidt tot minder events in vergelijking met placebo. Dit ondersteunt volgens Barry Greenberg (San Diego, VS) het gebruik van deze behandeling voor deze patiëntencategorie, hoewel hij vindt dat deze bevindingen bevestigd moeten worden in aanvullend prospectief onderzoek.   Bronnen

1. Greenberg BH. Effects of rivaroxaban on thrombotic events in heart failure patients with coronary disease and sinus rhythm. AHA 2018, abstract 19574.
2. Zannad F, Anker SD, Byra WM, et al. Rivaroxaban in patients with heart failure, sinus rhythm, and coronary disease. N Engl J Med. 2018;379:1332-42. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808848?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

  Via www.mednet.nl