Niet het staken van nieuwe anticoagulantia maar het starten met vitamine K-antagonisten (VKA) zorgt voor een snelle toename van het aantal beroertes
onder proefpersonen bij wie aan het einde van trials met nieuwe anticoagulantia het studiemedicijn werd gestaakt.
Dat is althans de conclusie van Christopher Granger (Duke University Medical Center) en collega's na hun analyse van gegevens uit de ARISTOTLE-trial. Deze trial vergeleek apixaban met warfarine, de VKA die in de VS wordt gebruikt (Am Heart J. 2015;169:25-30).
Na een eerdere trial met rivaroxaban leidde de stijging van het aantal CVA's na het staken van het studiemedicijn tot een veiligheidswaarschuwing voor alle nieuwe anticoagulantia (rivaroxaban, apixaban en dabigatran).Met een gerichte analyse van incidenten rond het starten en stoppen van het studiemedicijn en de VKA in de ARISTOTLE-trial, proberen Granger et al. de veiligheidsrisico's te verklaren. In deze trial kregen ruim 9000 patiënten met boezemfibrilleren apixaban en een even grote groep kreeg warfarine. De meeste patiënten in deze groep (n = 5193) werden al langer met warfarine behandeld, 3888 kregen voor het eerst een VKA. Aan het einde van de trial werd 83% van de proefpersonen uit beide groepen op warfarine ingesteld. In de eerste 30 dagen na de trial waren er 21 beroerten of embolieën (0,3%) en 26 bloedingen (0,4%) in de groep die van apixaban op warfarine was overgezet, tegenover respectievelijk 5 (0,1%) en 10 (0,2%) in de groep die al warfarine had. Vergelijkbare verschillen werden gevonden aan het begin van de trial. Onder de bijna 5000 patiënten die vroegtijdig uitvielen en stopten met tromboseremmende therapie werden geen verschillen gevonden.
Voor de onderzoekers is het duidelijk: niet het staken van apixaban, maar de kwetsbare periode van het begin van VKA-therapie waarin de INR vaak nog niet direct optimaal is ingesteld, veroorzaakte de CVA's en bloedingen aan het einde van de trials. De remedie is voor hen ook duidelijk: niet stoppen met de nieuwe anticoagulantia. Onduidelijk is echter of de resultaten van deze trial zijn te vertalen naar de Nederlandse situatie, waar trombosediensten de instelling op VKA's – acenocoumarol en fenprocoumon – monitoren.Ook ontbreekt in het artikel een verklaring voor het grotere aantal events onder de 17% van de patiënten in de trial die na apixaban niet werden omgezet naar warfarine, vergeleken met patiënten die stopten met warfarine (7 tegen 3). Duidelijk blijft wel dat zorgvuldige monitoring tijdens het instellen op VKA's van groot belang is. Bron: www.ntvg.nl, door Esther van Osselen
